inschrijfformulier

Inschrijfformulier Schilderweek 2015

gelieve dit formulier in te vullen als u wilt deelnemen aan een schildervakantie

Persoonlijke gegevens

voornaam

achternaam

geboortedatum

adres

postcode

woonplaats

land

telefoonnummer

e-mailadres

teken/ schilderervaring

doelen/ verwachting (op technisch-, creatief- en/of persoonlijk vlak)

bijzonderheden

Workshop en verblijf

data schilderweek

verblijf in Hotel

verlenging van verblijf gewenst

ja nee

verlengen t/m

ik deel de kamer met een cursist

ja nee

naam medecursist

ik verblijf alleen in een 1- of *2-persoonskamer

(*in dit geval betaalt u in Villa Lorena extra)

Door bovenstaande gegevens in te hebben gevuld schrijft u zich in voor de hieronder beschreven schildervakantie van Schilderen in Andalucia:

akkoord